Een jongere aanmelden voor ondersteuning van Intermetzo? Vul dan het aanmeldformulier hieronder zo volledig mogelijk in. We nemen de aanmelding zo snel mogelijk in behandeling. Ons klantenbureau neemt contact op.
Naast de informatie in dit formulier en de toestemmingsverklaring heeft Intermetzo nog enkele andere documenten nodig, waar onder;
Wij verzoeken u deze bovenstaande documenten te uploaden. Velden in het formulier met een ster* zijn verplicht om in te vullen.
Wij vinden jouw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met jouw gegevens kun je lezen in onze privacyverklaring.