Online aanmeldformulier

Een jongere aanmelden voor ondersteuning van Intermetzo? Vul dan het aanmeldformulier hieronder zo volledig mogelijk in. We nemen de aanmelding zo snel mogelijk in behandeling. Ons cliëntservicebureau neemt contact op.

Let op!

De verplichte toestemmingsverklaring moet meegestuurd worden via de uploadknop.

Naast de informatie in dit formulier en de toestemmingsverklaring heeft Intermetzo nog enkele andere documenten nodig, waar onder;

• Getekende verwijsbrief specialistische GGZ-(huis)arts met handtekening en AGB-code van arts / bepaling jeugdhulp / verleningsbeslissing / geldig CIZ- indicatie / beschikking van de gemeente.
• Relevante rapportage vorige en/of huidige hulpverlening, waardoor een actueel beeld van de huidige (probleem)situatie kan worden gevormd (psychologisch onderzoek met IQ gegevens, zorgplan, therapieverslagen, medische verslagen, didactische- en schoolgegevens en actuele ontwikkelingsgegevens).

Wij verzoeken u deze bovenstaande documenten te uploaden. Velden in het formulier met een ster* zijn verplicht om in te vullen.

Wij vinden jouw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met jouw gegevens kun je lezen in onze privacyverklaring.