Online aanmeldformulier

Een jongere aanmelden voor ondersteuning van Intermetzo? Vul dan het aanmeldformulier hieronder zo volledig mogelijk in. We nemen de aanmelding zo snel mogelijk in behandeling. Ons klantenbureau neemt contact op.

Let op!

De verplichte toestemmingsverklaring moet meegestuurd worden via de uploadknop.

Naast de informatie in dit formulier en de toestemmingsverklaring heeft Intermetzo nog enkele andere documenten nodig, waar onder;

  • Getekende verwijsbrief specialistische GGZ-(huis)arts met handtekening en AGB-code van arts / bepaling jeugdhulp / verleningsbeslissing / geldig CIZ- indicatie / beschikking van de gemeente.
  • Relevante rapportage vorige en/of huidige hulpverlening, waardoor een actueel beeld van de huidige (probleem)situatie kan worden gevormd (psychologisch onderzoek met IQ gegevens, zorgplan, therapieverslagen, medische verslagen, didactische- en schoolgegevens en actuele ontwikkelingsgegevens).

Wij verzoeken u deze bovenstaande documenten te uploaden. Velden in het formulier met een ster* zijn verplicht om in te vullen.


Wij vinden jouw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met jouw gegevens kun je lezen in onze privacyverklaring.


Jongere


Wettelijk gezag

Als de ouders gescheiden zijn en beide het gezag hebben, dan de adressen van beide ouders invullen.
 

Wettelijk gezag 2e ouder


Gegevens aanmelder (instantie en contactpersoon)


Gegevens jongere


Gegevens voorgaande Hulpverlening


Gegevens voorgaande Hulpverlening


Genoten dagbesteding / niveau onderwijs


Gegevens laatst bezochte school of dagbesteding


Biologische moeder


Biologische vader


Pleegouders / gezinshuisouders


Huisarts


Apotheek


Upload hier uw bestanden

De toestemmingsverklaring moet meegezonden worden.


Het klantenbureau helpt je graag

bij het aanvragen van ondersteuning en zorg

roundicon-call

088 - 779 55 60

roundicon-mail

Verstuur een mail

roundicon-aanvragenzorg

Aanvragen zorg